NMK Elverum Romjulsrally 2017

Påmelding til Romjulsrally 2017

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 16.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 29.12.17
  Sted: Elverum Tekniske Verksted ELTV, Grindalsmoen, Elverum
  Kl.: 07.00 - 09.30
  Tlf.: +47 91 79 16 09 (teknisk sjef)

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift kl.1 - 17 inkl. gjennomkjøring,utkast noter
 
Kr. 3600
 

 
Startkontingent
Startavgift kl.19 - 20 inkl. gjennomkjøring, utkast noter
 
Kr. 2500
 

 
Startkontingent
Startavgift NMK Elverum
 
Kr. 2500
 

 
Frikjøp reklame
 
Kr. 3600
 

 
Ekstra servicebil
 
Kr. 500
 

 
Noter
 
Gratis
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank: 1822.37.01031

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"