NMK Elverum

Påmelding til Romjulsrally 2018

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 15.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av utkast til noter)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Lørdag 29.12.18
  Sted: Elverum tekniske verksted, Grindalsmoen, Elverum
  Kl.: 06:30-10.00
  Tlf.: +47 91791609

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift inkl. gjennomkjøring, utkast noter
 
Kr. 3800
 

 
Startkontingent
Startavgift kl. 19 og 20 inkl. gjennomkjøring, utkast noter
 
Kr. 2500
 

 
Startkontingent
Startavgift NMK Elverum medlemmer ved 2 innmeldte funksjonærer
 
Kr. 2500
 

 
Ekstra servicebil
 
Kr. 500
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"